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黄石市公共场所卫生行政许可申请书

[来源:市卫计委 日期:2018-03-18 08:34]

黄石市公共场所卫生行政许可

 

 

申请单位           

 

申请日前           

 

 

黄石市卫生和计划生育委员会制  

 

 

 

申请单位名称

 

经济类型

 

单位地址

 

组织机构代码

 

法定代表人及

联 系 方 式

 

单位负责人及

联 系 方 式

 

联 系 人 及

联 系 方 式

 

职工

人数

 

应体检

人 数

 

固 定 资 产

        万元

经营场所面积

 

竣 工 验 收

认 可 书 号

 

原卫生许可证号

 

申请许可项目

 

卫生许可类型 新发 变更 延续  注销  遗失损毁补证

主管部门意见

   

     

 

    

    (公章)

    

    年  月  日

 

 

 

 

 

 

 

卫生监督员

 

年  月  日

经办卫生监督员意见

 

 

 

 

卫生监督员

 

年  月  日

科室意见

 

 

 

 

 

 

 

 

年  月  日

分管局长意见

     

 

 

 

 

 

 

 

     年  月  日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

年  月  日

卫生监督机构审批监督项目

   

 

 

 

 

 

 

 

     (公章)

    

    年  月  日

发证日期及编号

 

 

 

年  月  日

 

编号              

 

有效期限  年   月  日至

     

 年   月  日

 

申请材料及保密要求

 

 料名称

页数

保密要求

  1

公共场所卫生许可证申请

 

 

2

属新、改、扩建工程的,须提供《建设项目设计卫生审杳认可书》与 《建设项目竣工卫生验收认可书》

 

 

3

法定代表人或者负责人身份证明复印件如申请人委托代理人办理生许可事项时,还应提供委托代理证明)

 

 

4

经营场所地址方位示意图、平面图、卫生设施平面布局图和周围环境条件资料;

 

 

5

公共场所卫生检测或者评价报告

 

 

6

公共场所卫生管理制度、卫生管理组织、卫生管理人员资料

 

 

7

从业人员健康证明和卫生知识培训合格证明复印件或名单

 

 

8

单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件

 

 

9

经营场所场地使用证明(房屋产权证明或租赁协议

 

 

10

卫生行政部门要求提供的其它有关资料

 

 

 生设施

 

 

 1

消毒设施:

2

清洗水池设施:

3

保洁设施:

4

布草间设施:

5

预防控制病媒生物设施:

6

空调设施:

7

垃圾存放设施:

 8

工作服:

9

其它设施:

 

请单位保证书

本申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料完全真实、合法所附资料中的数据为检测得到的数据,如有不实之处,我单位愿负担相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。

申请单位签章            申请单位法定代表人:

                         申请单位负责人:

                      

 

   

 

1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2、填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写,所提供的资料一律采用A4纸(图纸除外)打印。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、申请单位名称(字号)按工商行政管理部门预先核准通知填写。 

5、经济类型填写国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有限、私有、其它内资、港澳台投资、中外合作、中外合资、外商独资。

6.地址填写详细市名、路名、门牌号或乡镇名、路名、门牌号及行政村名。

7.应体检人数指从事直接为顾客服务工作的从业人员。

8.要求保密的材料指申请者对申报的材料中要求给予保密的某些材料。

9、本申请书一式二份。

                     

黄石市公共场所卫生许可证申请书.doc