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医师执业注册申请审核表

[来源:市卫计委 日期:2017-12-02 08:31]

   

  医师执业注册申请审核表

    

   

   

        名:

  医 师 资 格 级别:

  类别:

  医师资格证书编码:

  医师执业证书编码:

   

  填表时间:    年   月   日

   

   

   

   

  中华人民共和国卫生部监制

   

   

   

     

   

  1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

  2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

  3、封面、表12由申请人填写,表34由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

  4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

  5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

  6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

  7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

  8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

  9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》以及科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。

  10、如填写内容多,可另加附页。

  11、本表一式二份,一份交注册主管部门,一份留聘用单位。

   

  姓  名

   

  性 别

   

   

   

   

  照片

  出生年月

   

  民 族

   

  学  历

   

  所学系、专业

   

  家庭地址及

  邮政编码

   

  专业技术职务

  任职资格

   

   

   

   

  身份证号码

   

  申请执业

  机构名称及

  登记号

   

   

   

   

   

   

   

   

   

  申请执业

  机构地址

   

  邮政

  编码

   

  申请执业类别

   

  获得执业助理 医师资格的时间

   

  获得执业医师 资格的时间

   

   

   

  何时何地因何

  种原因受过何

  种处罚或处分

   

  个 人 工 作 经 历

  时 间

  单     位

  技术职务

  证 明 人

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

  身体和健   康状况

   

  业 务 水 平

  考 核 机 构

  或 组 织 的

  名 称 和 培

  训 时 间 及

  考 核 结 果

   

  其他要说

  明的问题

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

  申请人签字:        年  月  日

  考核和培

  训机构或

  组织的意

  见(包括

  培训时间

  及考核结

  果)

   

   

   

   

   

   

   

   

   

  印 章 

  负责人:         年  月  日

   

   

  执业机构

  意见

   

   

  级别:

  类别:

  拟聘用科目:

  印 章

  负责人:          年  月  日

  执业机构

  上级主管

  部门审批

  意见

   

  级别:

  类别:

  拟聘用科目:

   

  印 章

  负责人:          年  月  日

   

  卫生行政

  部门审批

  意见

   

   

   

   

   

   

   

   

  执业机构及登记号:

   

  机构地址及邮编:

   

  级别:

   

  类别:

   

  聘用的科目:

   

   

  印 章

  负责人:           年  月  日

  医师执业

  证书编码

  执业医师

  执业助理医师

  备 注

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

  注册健康体检表

   

   

  体检医院名称:           体检日期:  年  月  日

   

  姓  名

   

  性 别

   

  出生日期

   

   

   

  小二寸免冠近照

   

   

  体检单位骑缝章

  工作单位

   

   

   

  出 生 地

   

  民  族

   

  既往病史

   

  家 族 史

   

  

    科

  甲状腺

   

  脊柱

   

   

   

  医师签字:

  淋 巴

   

  四肢

   

  肛 门

   

  关节

   

  泌尿生殖器

   

  其 它

   

  

   

  

  血   压

   

   

   

  医师签字:

  神经及精神

   

  肺及呼吸道

   

  心脏及血管

   

  腹 部 器 官

   

  

   

  

   

  其  它

   

  胸部X线透视

   

  医师签字:

  心  电  图

   

  医师签字:

  转  氨  酶

   

  乙肝表面抗原

   

  化验员签字:

   

   

  

   

  

   

  

  

  视力

  

  矫正视力

  

  其它眼疾

   

   

   

  医师签字:

  

  

  

  听力

  

   

   

  

  鼻及鼻窦疾病

   

   

   

   

   

  

   

  

   

  

   

  

   

  (以下部分请在符合的项目上用“”表示)

  结果:1、健康良好 2、一般或较弱  3、有慢性病

  (如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示)

    1.心血管病      6.结核病

    2.脑血管病      7.糖尿病

    3.慢性呼吸系统病   8.神经或精神疾病

    4.慢性消化系统病   9.其它慢性病(具体):

    5.慢性肾炎                 

                         

  体检医院盖章

   

     主检医师签字:           填写日期:        

   

    

  册机关意见

   

   

   

                         

   

   注册机关盖章

   

                        填报日期:       

   

     

   

  注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。

    2.体检后此表交注册机关。

  3X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

  

医师执业注册申请审核表及体检表.doc