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医师变更执业注册申请审核表

[来源:市卫计委 日期:2018-04-13 08:31]

  

医师变更执业注册申请审核表

    

   

         名:    

  医 师 资 格 级 别:    

  类 别:    

  医师资格证书编: 

  原医师执业证书编码:  

  新医师执业证书编码:

  

   

  填表时间:    年   月   日

   

   

   

  中华人民共和国卫生部监制

     

   

  l、本表供变更医师执业注册事项使用。

  2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

  3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

  4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

  5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

  6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

  7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

  8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

  9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

  10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。

  11、填写栏目中聘用科目时,参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

  12、如填写内容较多,可另加附页。

   

   

  姓  名

   

  性 别

   

   

  出生年月

   

  民 族

   

  学  历

   

  所学系、

  专业

   

  家庭地址及

  邮政编码

   

  专业技术职务

  任职资格

   

  身份证号码

   

  原执业机构名

  称及登记号

   

  原执业机构地址

   

  邮政

  编码

   

  原执业级别

   

  原执业类别

   

  获得执业

  助理医师资格

  的时间

   

  获得执业医师

  资格的时间

   

  何时何地因何

  种原因受过何

  种处罚或处分

   

   

   

               

   

  个 人 工 作 经 历

  时 间

  单     位

  技术职务

  证 明 人

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

  身体和健康状况

   

          

  其他要说

  明的问题

   

   

   

   

   

  申请人签字:       年  月  日

   

   

  拟变更

  注册事项

   

  变更注册

  理由

   

   

    

   

   

   

   

  申请人签字:       年  月  日

  原执业机

  构意见

   

   

   

   

   

   

   

  印 章

  负责人:           年  月  日

  原执业机

  构上级主

  管部门

  审批意见

   

   

   

   

   

   

   

   

   

  印 章

  负责人:           年  月  日

   

  原注册卫生

  行政部门审

  批意见

   

   

   

   

   

   

  印 章 

  负责人:         年  月  日

  拟执业机构

  意见

   

   

   

   

  级别:

  类别:

  拟聘用科目:

  印 章

  负责人:            年  月  日

  拟执业机构

  上级主管部

  门意见

   

   

   

   

  级别:

  类别:

  拟聘用科目:

  印 章

  负责人:           年  月  日

   

  卫生行政

  部门的

  审批意见

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

  执业机构及登记号:

   

  机构地址及邮编:

   

  级别:

   

  类别:

   

  聘用的科目:

   

   

  印 章

  负责人:           年  月  日

  医师执业

  证书编码

  执业医师

  执业助理医师

  备 注

   

   

   

  

医师变更注册表102.doc