严格监管把“五关” 参合农民得实惠

——阳新县新型农村合作医疗监管工作尝试

曹衍海　徐为节　石峰

    阳新县是国家扶贫开发工作重点县，2006年以来，该县坚持把新型农村合作医疗工作作为建设和谐阳新、推进社会主义新农村建设的民心工程和德政工程来抓，以加强制度监督管理为着力点，进一步健全监管网络，严把组织、入院、治疗、转诊、补偿五道“关口”，切实维护群众切身利益，有效缓解了群众看病难、看病贵问题，农民参合积极性明显高涨。2007年，全县参合农民609194人，参合率77%，比2006年增长4.7个百分点。
    一、从强化组织领导入手，严把“组织关”，让群众吃下“定心丸”。一是建立了领导管理机构。县里成立了以县长为主任、各镇（区）和县直部门主要负责人为成员的新型农村合作医疗管理委员会，对全县合作医疗工作进行组织、协调、管理和指导；组建了以县纪委书记为主任，县人大、政协、审计、物价等部门负责人和农民代表为成员的监督委员会，对合作医疗基金收支情况和各医疗机构服务行为进行监督检查；设立了县、镇两级合作医疗管理委员会办公室，具体负责合作医疗组织实施和日常管理工作，明文规定县合管办为副科级独立法人单位，编制单独，工作经费和人员工资全额列入财政预算。二是配备专职工作人员。采取公开考试考核的办法，为县镇两级合管办择优录取了36名政治素质高、业务能力强，对工作高度负责的业务和管理工作人员，其中县合管办主任参加县卫生局党委，为全县合作医疗工作的顺利开展打下了良好基础。三是完善内部管理。对各镇合管办人员实行异地委派、垂直管理。制定了《合管办工作人员量质化考核标准》，对县镇合管办人员定期加强业务培训，每年进行考试考核，对末位人员实行待岗，全县形成了层层有专班，事事有人抓，工作创一流，群众信得过的良好局面。
    二、 从完善准入制度入手，严把“入院关”，让群众拿到“通行证”。为了让参合群众有病得到及时治疗，该县在严格把关的情况下，建立了“绿色通道”。一是认真遴选医疗定点机构。按照自主申请，实地考核，择优选定的原则，全县确定了24家定点医疗机构，县、镇合管办分别与这些定点医疗机构签订管理合同，实行动态管理，定期考核，对考核不合格的，取消其定点资格。二是做好身份核实。对申请住院治疗病人，县镇合管办对病人身份及时进行核实，实行身份证、户口簿和合作医疗证三对口，有效防止了“张冠李戴，借证入院；一人生病，全家吃药”的现象发生。三是做好病情认证。对符合身份的病人，及时安排住院治疗，由定点医疗机构合管科认真填写入院审批表，经县镇合管办审核，对不符合住院条件的病人做好解释说明工作，安排门诊治疗。2006年，经过严格把关，全县有1000余名不符合入院指征的病人改为门诊治疗。
    三、从规范医疗行为入手，严把“治疗关”，让群众吃上“放心药”。 一是制定了合作医疗工作细则。先后制订出台了《阳新县新型农村合作医疗制度实施细则》、《阳新县参合患者就诊规定》、《阳新县新型农村合作医疗基本药品目录》、《阳新县新型农村合作医疗病种目录》、《定点医疗机构服务项目及手术项目结算限额标准》、《医疗费用审核与报销程序》等一系列规定，使各定点医疗机构做到合理检查、合理用药、合理收费和合理治疗，让参合患者放心明白就医。二是实行住院病人日报制度。为了全面及时掌握全县情况，要求各定点医院将每日新入院病人的各项信息进行认真登记，并于每天下午通过网络上报县合管办，县合管办对出院病人实行回访制度，重点核实定点医疗机构服务质量、补偿资金落实情况等。三是实行监督员制度。县合管办设立稽查监督科，指派了专门的合作医疗监督员，负责对各定点医疗机构的医疗行为进行每天跟踪稽查和监管，做到“五查五核实三对照”。五查，查证件、查病历、查医嘱、查费用清单、查输液卡；五核实，核实身份、核实是否挂床住院、核实用药是否合理、核实收费是否合理、核实用药是否与病历相符；三对照，对照病历与输液卡、对照费用清单与输液卡、对照医嘱与输液卡。对不合理的检查和治疗费用，直接从核拨给定点医疗机构的费用中扣除，对严重违规的单位和人员给予严肃处理。质优价廉的医疗服务减轻了农民的医疗负担，提高了参合农民的入院治疗率。2007年元至4月份，全县参合患者例均费用比全省水平低71元；病人住院率4.3%，比2006年增长了1.5个百分点。
    四、从加强动态管理入手，严把“转诊关”，让群众能治“疑难病”。 2006年以来，该县始终坚持规范操作，抓好动态管理，严把病人县外转诊关，既不让本地能治疗的病人外流，又让确实需要转诊的病人及时转到县外条件更好的医疗机构接受医治。一是鼓励参合农民就地就近就诊。按照小病不出村，一般病不出镇，大病不出县的指导思想，适当提高在县、镇两级医院治疗病人的补偿率，鼓励参合农民在户籍所在地就近就诊。二是严格审批转诊手续。凡需转县外医院治疗的病人，必须经有关专家会诊后，先在县人民医院相应科室开具转诊审批表，再经县合管办审批登记，方可到县外医疗机构就诊。治疗过程中，合管办实行跟踪管理。三是实行总额控制。为鼓励参合患者就地就近治疗，控制转诊特别是县外转诊比例，该县采取不同的补偿标准，如到乡镇医院接受治疗，医药费总额在1万元以下的按60%补偿，到县医院接受治疗的按40%—55%补偿，到县外医院接受治疗的按25%—40%补偿，并将转诊率严格控制在8%以内。去年以来，该县参合病人县外转诊率一直保持在7%以下，2006年全县住院基金实际结余252万元。
    五、从完善结算程序入手，严把“补偿关”，让群众得到“救命钱”。一是抓好基金管理。按照“以收定支、量入为出、略有结余”的原则，对医疗基金实行收支两条线管理，做到管钱的不用钱，用钱的不管钱。严格落实“四公开、一公示”制度，各定点医疗机构建立新农合收支专账，做到各类财务报表一月一报，日清月结，每月将合作医疗门诊、住院病人补偿情况进行公示，自觉接受群众监督。二是建立即时结算制度。各医疗机构设立“出院即报”窗口，参加新型农村合作医疗的对象，持医疗证、身份证或有效证明到定点医疗机构住院，定点医院按规定标准，在患者出院时即时补偿，不让患者跑冤枉路。2006年，该县黄颡口镇花果村村民梁师春的儿子患风湿性心脏病，在武汉亚心医院花去医疗费6.8万元，县合管办按最高补偿额度及时提供补偿金1.5万元，使他们全家渡过了难关。三是实行人性化服务。对五保户、特困家庭和残疾人等弱势群体患者适当减免医药费用，对急诊患者可担保事先入院用药，对发生高额医疗费用的贫困参保农民给予二次补偿。根据合作医疗基金筹集情况，逐步提高对参合患者的补偿标准。2007年，将乡镇卫生院补偿起付线由2006年的100元降至50元，住院最高补偿由15000元提高到20000元；2006年以来，全县近20万人得到了合作医疗门诊和住院补偿，共发放补偿金2700多万元。