关于印发黄石市全面做实基本医疗保险市级统筹实施办法的通知

大冶市、阳新县、各区人民政府，黄石经济技术开发区管委会，市政府各部门：

《黄石市全面做实基本医疗保险市级统筹实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻实施。

黄石市人民政府办公室

2022年12月16日

黄石市全面做实基本医疗保险市级统筹实施办法

第一章　总　则

第一条　为进一步完善基本医疗保险制度，增强基本医疗保险基金运行效率和抗风险能力，提高医疗保障服务水平，根据《省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号）规定，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条　2022年底前，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面实行基本医疗保险市级统筹（包括职工医保市级统筹和城乡居民医保市级统筹，下同），生育保险市级统筹同步实施。

第三条　全面做实基本医疗保险市级统筹，坚持以下基本原则：

（一）坚持政府主导。市、县（市、区）两级政府按照属地管理原则，承担扩面征缴、财政补助资金筹集、基金上解与拨付、基金监管等责任，确保工作落实。

（二）坚持维护公平。市级统筹区域内，参保人同等享受本地区相应的基本医疗保险待遇，确保制度公平。

（三）坚持责任分担。按照基金统收统支、管理分级负责、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对应、激励与约束相结合的市、县（市、区）两级政府责任分担机制，防止出现基金穿底，确保基金安全。

第二章　待遇保障

第四条　贯彻落实省、市医疗保障待遇清单制度，健全和完善全市统一的职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，执行全市统一的职工医保和居民医保参保政策、筹资政策、待遇支付政策。

第五条　深入推进全民参保计划，按险种执行统一的参保范围，实现应保尽保；加强险种内部及险种之间参保人员信息对比，避免重复参保。

第六条　根据国家、省、市规定的筹资政策，执行统一的职工医保缴费标准、居民医保财政补助和个人缴费标准、困难群众资助缴费政策。

第七条　执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围等“三个目录”，统一普通门诊、门诊慢特病、住院等医疗保险待遇，实现保障范围、起付标准、支付比例、最高支付限额、异地就医待遇一致。

第八条　完善统一的总额预算管理下按病种（病组）、按人头、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式，全面实施基本医疗保险住院费用按病种分值付费方式改革并积极探索门诊费用付费改革。统一价格和招采管理，全面执行国家和省招采合一、量价挂钩的药品、医用耗材集中带量采购政策，制定和完善全市统一的医疗服务价格，执行统一的医保支付标准。

第三章　基金管理

第九条　全面实施基本医疗保险基金市级统收统支，统一基金核算管理。

第十条　市财政部门设立职工基本医疗保险基金财政专户和城乡居民基本医疗保险基金财政专户，保留原县（市）财政专户。市本级、大冶市和阳新县税务部门征收的基本医疗保险费作为市级收入直接缴入市级国库，再划转至市财政专户；中央和省级财政城乡居民基本医疗保险补助资金直接拨付市财政专户；市本级、大冶市和阳新县财政城乡居民基本医疗保险补助资金，按规定时间足额划拨至市财政专户。2022年12月31日前，各县（市）完成城乡居民基本医疗保险累计结余基金上解。因基金监管等原因导致城乡居民医保基金进入当地财政专户的，应于每年底前将当地城乡居民医保基金财政专户余额上解至市财政专户。

市级统筹前各县（市）职工基本医疗保险累计结余基金暂存放在当地基金财政专户，由市统一管理和调度使用，2022年底前各县（市）按本地本年度月均支出水平上解4个月基金额至市财政专户作为备用周转金。

第十一条　市本级、大冶市、阳新县医保经办机构分别设立基金支出户。市本级、大冶市、阳新县医保经办机构每月25日前根据预算安排编制下月职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险基金支出计划（市本级医保经办机构一并编制并上报市本级职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助基金支出计划），向市医疗保障部门申报（大冶市和阳新县基金支出计划经县（市）医保行政部门审核后再申报）；市医疗保障部门每月底前汇总审核市本级、大冶市、阳新县下月基金支出计划，向市财政部门申报；市财政部门复核后于次月10日前，将各项医保支出资金分别拨付到市级相应基金支出户；市级医保经办机构及时向县（市）基金支出户核拨结算。

第十二条　按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，市医疗保障部门会同本级财政、税务部门，根据社会保险基金预算管理有关规定，统一编制基金预算，按程序报批后下达市本级、各县（市）执行。年度末，按规定编制基金决算。要严格按照批准的预算执行，不得随意调整。因特殊情况需要调整的，按基金预算调整程序经批准后执行。市本级、各县（市）要建立健全基金运行分析和风险防控预警机制。

第十三条　市医疗保障、财政部门要加强基金监督管理，实施基金预算绩效考核。一个预算年度内，市本级、大冶市、阳新县完成年度收支计划，如当年基金收支相抵出现缺口，先由缺口地市级统筹前历年累计结余基金进行弥补；弥补不足时，根据各地基本医疗保险工作目标任务综合考核情况，由市级统筹累计结余基金和缺口地财政按比例分担；市级统筹累计结余基金不足时，由缺口地财政全额弥补。具体考核、分担办法由市医疗保障局、市财政局另行制定。缺口弥补资金（含暂存当地的累计结余基金和应由缺口地财政负担的资金）应于次年一季度足额上解至市财政专户。各县（市、区）因未严格执行缴费政策或未按规定补助到位等情形造成基金收支缺口的，由当地政府负责追缴并弥补到位。

第十四条　2022年11月底前，市本级、大冶市和阳新县要完成职工基本医疗保险基金结余及所涉债权债务等全面清理审计，不得将统筹前的债务和缺口带到新的市级统筹制度中，市级统筹前的基金缺口由原统筹区自行承担。

第四章　服务管理

第十五条　全市执行统一的基本医疗保险参保登记、缴费申报、待遇支付、就医管理、费用结算等经办工作流程和服务规范。落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，健全市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）经办管理服务体系，拓宽经办服务渠道，实现一网通办、一站式联办、一体化服务。

第十六条　按照“基金向上集中、服务向下延伸”的要求，合理划分市、县（市、区）医保经办机构职责。市级医保经办机构负责制定统一的基本医疗保险参保登记、待遇审核和支付、账表卡册、档案管理等业务经办工作流程和服务规范，加强对县（市、区）医保经办机构业务指导和监督。县（市、区）医保经办机构要强化属地管理主体责任，切实提高经办服务质量。

第十七条　市医疗保障部门执行全省统一的定点医药机构协议管理办法和医疗服务协议文本，完善定点医药机构履行协议的考核办法，建立健全定点医药机构动态准入退出机制；指导督促各县（市、区）医疗保障部门落实属地管理责任，加强对定点医药机构协议签订和履行情况的监督检查，严厉打击欺诈骗保行为。

第十八条　按照国家和省医疗保障信息平台统一设计和省市两级部署原则，高标准推进信息系统建设，全面贯彻医保国家编码，使用全省统一的标准规范体系，建立覆盖全市各级医保经办机构、社区业务办理平台、定点医药机构的信息网络平台，实现统筹区内参保人员就医“一站式”即时结算；加强部门间信息共享，清理完善参保基础信息，确保数据可交换、可共享、可监控。

第五章　组织保障

第十九条　全面做实基本医疗保险市级统筹是深化医疗保障制度改革的重要内容，关系广大参保人员切身利益，事关改革、发展和稳定大局。各级政府要切实提高认识，加强组织领导和人员队伍建设，持续完善医疗保障体系和信息系统等建设，扎实推进各项政策落实，确保与新时代医保事业发展相适应。

第二十条　医疗保障、财政、税务、人民银行、卫生健康、审计等部门要各司其职、加强沟通协调。医疗保障部门牵头组织实施基本医疗保险市级统筹工作；财政部门负责落实财政补助政策，会同相关部门做好医保基金监管工作；税务部门负责做好基本医疗保险费的征收管理工作；人民银行负责医疗保险费的收纳入库和划转；卫生健康部门负责做好医疗机构综合监管工作，更好为参保人员提供优质医疗卫生服务；审计部门负责做好基本医疗保险基金的审计工作。各级各相关部门要积极主动作为，形成工作合力，确保基本医疗保险市级统筹顺利实施。

第二十一条　加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视、网络等各种媒体的作用，深入准确解读基本医疗保险市级统筹政策，及时主动回应群众关切问题，有效提升社会各界对相关政策的知晓度、认可度和满意度。

第六章　附　则

第二十二条　现行有关规定与本实施办法规定不一致的，以本实施办法为准；实施期间，国家、省另有新规定的，从其规定。